დაბეჭდეთ წინასწარ — ფორმის მარაგი ინახება შესასვლელთან (ინტერნეტის გარეშე ეს გვერდი შეიძლება ვერ გაიხსნას). ფორმა გამოიყენება მხოლოდ მაშინ, როცა ელექტრონული ჟურნალი მიუწვდომელია, და მხოლოდ უკვე დაწყებული სესიისთვის (§16.1). ბეჭდვა: Ctrl+P / ⌘P, ქაღალდი A4, მასშტაბი 100%. ფორმა პერსონალურ მონაცემს არ შეიცავს; შევსებული ფურცლის მონაცემები სისტემაში შეიტანება (წყარო: ქაღალდის ფურცელი), ფურცელი კი ინახება ცხრილი 4-ის მიხედვით.

GDSFF SAFE 01-F5 • ინციდენტის ანგარიშიფურცელი № გვერდი 1 / 3

GDSFF SAFE 01-F5 • ვერსია 1.0 • დამტკიცებულია დირექტორის ბრძანებით № • თარიღი:

დანართი №5. ინციდენტის ანგარიში

ანგარიშის კოდი (INC-წწწწ-№, §16.4): • შედგენის თარიღი და დრო:

შემდგენი (სახელი, გვარი, როლი): • შემდგენის ხელმოწერა:

მოვლენის თარიღი და დრო: • ადგილი / ზონა:

მსროლელთა ელექტრონული ჟურნალის სესიის კოდი: • სროლის ხელმძღვანელი (ინსტრუქტორი):

შემთხვევის სახე

ტრავმა (დაშავება)
თითქმის მომხდარი შემთხვევა
შემთხვევითი, გაუფრთხილებელი ან გაურკვეველი წარმოშობის გასროლა
ტყვიის მიმღები ბარიერის ან ტერიტორიის საზღვრის მიღმა ტყვიის (რიკოშეტის ჩათვლით) გასვლის ეჭვი (§10.7)
სროლიდან მოხსნა (DQ), §9¹ — საფუძველი:
სახიფათო ქცევა
ხანძარი
იარაღის ან საბრძოლო მასალის დანაკლისი, დაკარგვა ან ქურდობა (§17)
საეჭვო ნივთი
ტექნიკური ხარვეზი
უნებართვო წვდომა
სხვა:

რა მოხდა

რა მოხდა (ჩაიწერეთ მხოლოდ უშუალოდ დადგენილი ფაქტები და მათი თანმიმდევრობა):

მონაწილე პირები (სახელი, გვარი, როლი):

დაშავებულთა რაოდენობა: • უშუალო საფრთხე:

ინციდენტთან დაკავშირებული იარაღი (მარკა, მოდელი, სერიული №) და მისი მდგომარეობა დაცლამდე — ვაზნა სავაზნეში, მჭიდი, საკეტი (§10.1, §11):

პოზიცია და სროლის მიმართულება (§10.7):

GDSFF SAFE 01-F5 • ინციდენტის ანგარიშიფურცელი № გვერდი 2 / 3

პირველი მოქმედებები

„STOP“ („გაჩერდით!“) გამოცხადების დრო:

იარაღი უსაფრთხო მდგომარეობაში გადავიდა (§10.1) — დრო: • ვინ:

112-ზე დარეკვის დრო: • გამომძახებელი:

ტურნიკეტის დადების დრო (§10.3): • სასწრაფო დახმარების ეკიპაჟს ეცნობა

სასწრაფო დახმარების ეკიპაჟის მოსვლის დრო:

დამსწრე პირების (მეთვალყურეების ჩათვლით) დათვლა დასრულდა (§10.4) — დრო:

პირველი მოქმედებები და გაწეული დახმარება (მოკლედ, სამედიცინო დიაგნოზის გარეშე):

ადგილზე შეტანილი აუცილებელი ცვლილება და მისი მიზეზი (§11):

შეტყობინებები

აღირიცხება ყოველი შეტყობინების დრო და ადრესატი (§10.6); შეტყობინება, რომელიც ამ შემთხვევას არ ეხება, აღინიშნება „არ ეხება“.

ადრესატი	თარიღი, დრო	ვინ შეატყობინა	არ ეხება
პასუხისმგებელ პირსა და დირექტორს ეცნობა
შსს-ის შესაბამის ტერიტორიულ ორგანოს ეცნობა — იარაღის ან საბრძოლო მასალის დაკარგვა, მათ შორის ქურდობის შედეგად, §17.3
სააგენტოს ეცნობა — სანებართვო პირობების ცვლილება, §14.5
შრომის ინსპექციის სამსახურს ეცნობა
დასაქმებულთა გაერთიანებას (არსებობისას) და დასაქმებულთა წარმომადგენელს ეცნობა
სამართალდამცავ ორგანოებს ეცნობა

შეტყობინებების ავტორი (თუ ზემოთ მითითებული არ არის):

ინციდენტების ჟურნალში შეტანის დრო (არაუგვიანეს 24 საათისა):

ტირის ოფიციალური პირის გადაწყვეტილება:

GDSFF SAFE 01-F5 • ინციდენტის ანგარიშიფურცელი № გვერდი 3 / 3

მასალა და მოწმეები

შენახული მასალა (ჟურნალის ჩანაწერები, ვიდეომონიტორინგის ჩანაწერი, ფოტოები, ნივთები) და მისი დაცული შენახვის ადგილი (§11):

მოწმე (სახელი, გვარი): • დასაკავშირებლად აუცილებელი მინიმალური მონაცემი:

მოწმეს მონაცემთა დამუშავების შესახებ ინფორმაცია მიეწოდა (დანართი №6, §18.3)

მოწმის მონათხრობი:

მოწმის მონათხრობი ჩაიწერება ცალკე და აღინიშნება როგორც მონათხრობი (§11.5). ჯანმრთელობასთან დაკავშირებული მონაცემი და სამედიცინო დიაგნოზი არ ჩაიწერება (§4.4, §18.2).

შემდგომი ღონისძიება და განახლება

მაკორექტირებელი ღონისძიება: • შემსრულებელი: • შესრულების ვადა:

შესრულების შემოწმება (თარიღი, შემმოწმებელი, შედეგი):

საგამოძიებო ან სხვა უფლებამოსილი ორგანოს შეზღუდვები და მითითებები (§12):

საქმიანობის განახლება: აკრძალულია ნებადართულია

საფუძველი (§12):

უფლებამოსილი პირი (დირექტორი ან მის მიერ წერილობით დანიშნული პირი, §3.4):

თარიღი / დრო: • უფლებამოსილი პირის ხელმოწერა:

შენახვა: §16.5.